2021年9月11日，太原市小店区汾东大街坞城南路以西350米处，太原市普利华电力工程有限公司在“太原经济技术开发区地块2016-4唐槐园住宅小区（二期、三期）供电工程”进行电缆井排水作业过程中发生一起较大中毒事故，造成3人遇难，直接经济损失296万余元。

事故经过

　　2021年9月11日15时，普利华公司技术负责人（现场负责人）程辽带领电工牛卫兵、杨誓红，临时工程亮、晋安到达到汾东大街47+1#电缆井进行抽水作业；18时30分牛卫兵、杨誓红下班离开现场；19时49分程亮和晋安离开现场；20时14分许，作业人员褚彦斌、张俊元到达现场，20时16分30秒张俊元下井，20时16分47秒褚彦斌下井，20时17分49秒程辽下井，但间隔35秒后又出井返回发电车，20时18分51秒程辽再次入井，之后再无人员出井；20时25分许，程亮和晋安返回现场后，听到井内有咳嗽声，程亮立即跑到井边查看，发下井下有人被困，准备下井救人，被晋安制止并说：“这个我们救不了，应该报警求救。”随后程亮立即向110报警。

事故原因

　　（一）遇难原因分析

　　（1）触电风险因素

2021年9月19日，对事故现场抽水作业所用发电机、电线、潜水电泵、可调电子式缺相自动保护开关进行检查、测试后，未发现明显漏电情况。太原市公安司法鉴定中心出具的死者尸体检验《鉴定书》未显示三名死者有触电伤害痕迹。

排除触电风险因素。

　　（2）缺氧窒息风险因素

　　使用泵吸式四合一气体检测报警仪，在事故电缆井内水面平静、人工搅动积水、水泵抽水、球胆采气实验室分析的情况下，均未检测到事故电缆井内氧气浓度不合格。排除井内氧气浓度不足风险因素。

　　（3）淹溺风险因素

　　通过调阅小店区康宁消防救援站提供的《太原市消防救援支队“9·11”事故救援情况》，

文件中显示事故救援当时“井下污水深度大约1.5米”。2021年9月17日上午，测量事故电缆井内积水深度为1.3米。本次事故存在人员落水淹溺的风险。

　　（4）中毒风险因素

　　9月17日、18日事故调查组技术组连续三次对事故井内气体进行检测，分别采用不同的水体扰动方式、不同的检测仪器和方式进行，检测结果显示：氧气浓度、一氧化碳和可燃气均在正常范围；H2S气体含量在44ppm－250ppm范围，超过H2S气体含量在10ppm以下安全范围。本次事故存在H2S气体中毒风险。

　　（二）直接原因

　　事故电缆井内存有较深的雨、污水混合水体，经过长时间厌氧发酵，生成较高浓度的硫化氢气体，作业人员未采取通风、检测措施，未佩戴个体防护用品进入井内，一人吸入硫化氢气体中毒并倒入水中后，其他两人先后盲目施救，最终导致两人中毒死亡、一人中毒合并淹溺死亡。

事故性质

　　经调查认定，太原市普利华电力工程有限公司“9·11”事故是一起较大生产安全责任事故。

存在的主要问题

　　（一）有关企业主要问题

　　1.太原市普利华电力工程有限公司

　　该公司安全组织机构不健全，安全生产责任制度不完善，未制定有限空间操作规程和“先通风、再检测、后作业”有限空间作业制度，未按照规定进行危险有害因素检测或监测，现场没有设置明显安全警示标志，未按规定制定作业方案并向建设单位报批，未执行作业全程在场监护等措施。施工人员在防护装备配备不足的情况下违规进入有限空间作业，现场人员盲目施救；未对从业人员进行三级安全教育培训；综合应急救援预案未按规定备案。对事故发生负主要责任。

　　2.太原晨煜置业发展有限公司

　　未对施工、监理等单位的安全管理进行安全生产考核；未健全安全生产监督检查和隐患排查治理机制；未组织施工、监理等18单位制定各类生产安全事故应急预案；未与施工、监理等中标单位签订安全生产协议；供电工程开工报告批准后未将保证安全施工的措施进行备案。对事故发生负管理责任。

　　3.山西协诚建设工程项目管理有限公司监理项目部未健全安全监理工作制度；编制的（二期）整体工程监理规划和监理实施细则照搬照抄，未针对供电工程监理补充协议，编制供电工程监理规划和监理细则。未审查供电工程施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案是否符合工程建设强制性标准，未加强供电工程施工单位现场作业安全管理，未根据《关于加强有限空间作业安全管理的特别规定》（晋建质字〔2021〕123号）对施工单位有限空间作业进行全程在场旁站监理，未监督施工单位从业人员进行三级安全教育培训，两名临时工上班仅三天就参与现场作业；未对施工单位的安全生产管理协议进行审查和验证。对事故发生负监理责任。

　　4.山西申腾辉工程项目管理有限公司

　　供电工程设计中，未按照实际情况制定相应电缆井下作业等专项安全技术措施；未开展安全风险、地质灾害分析和评估，优化工程选线、选址方案；未在设计文件中注明涉及施工安全的重点部位和环节，提出防范生产安全事故的指导意见。

　　5.国网太原市小店区供电公司

　　该公司对实际已使用的事故电缆井和电缆沟未履行运维管理职责，未对事故电缆井内严重积水和电缆井盖缺失损坏等隐患进行排查治理并采取有效措施。

　　6.太原市龙城南部置业有限公司未按照《太原市人民政府办公厅关于做好市政道桥工程配套电缆管沟移交工作的通知》文件要求及时完成电缆管沟移交工作，未签署《电缆管沟无偿移交协议》。

　　（二）党委政府和监管部门主要问题

　　1.山西转型综合改革示范区管理委员会贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，对建筑施工领域安全生产工作重视不够；未深刻汲取近三年来太原市小店区2019年山西鑫远建设工程有限公司“5·24”中毒淹溺事故、2019年北京华创瑞通建筑劳务有限公司“6·27”较大中毒窒息事故、2021年山西利诚管道清洗服务有限公司“5·2”中毒窒息事故教训，在工作中未严格督促相关职能部门依法履行监管职责。