2021年6月12日0时10分许，贵州省三强兴兴化工贸易有限公司（以下简称贵州三强公司）租赁的位于贵阳经济技术开发区丰报云村三组的生产、储存危险化学品作业场所，在运输罐车卸料过程中发生甲酸甲酯混合液挥发蒸气泄漏中毒和窒息较大事故，造成9人死亡、3人受伤，直接经济损失1084万元。

一、事故经过

　　2021 年 6 月 11 日中午，张某某在贵州三强公司位于丰报云村的生产、存储作业场所安排公司员工陆某某、何某某、张某某、蒲某某 4人先将院坝里面1#储罐与运输罐车停车位置之间的卸料软管联接好，将卸料软管一端直接插入1#卧式储罐顶部导入孔。21 时许，张某某、蒲某某 2 人即回房屋负一层房间睡觉。23 时许，李某某驾驶一辆黑色轿车到该生产、存储场所。23 时 5 分，张某某驾驶鄂 N08550-鄂 N0889 挂运输罐车开始从丰报云村通村公路路口驶入贵州三强公司在丰报云村三组的生产、存储场所。23 时 13分，运输罐车倒车到丰报云村民房门口院坝前。23 时 23分，张某某、李某某、 陆某某、何某某 4 人走到运输罐车车尾部位，运输罐车的从业人员张某某、刘某某 2 人从驾驶室下车。23 时 40 分，在陆某某、何某某帮忙下，刘某某垫好密封垫片，张某某将卸料软管另一端与运输罐车液相快装接头对接牢固，并打开运输罐车液相阀阀门开始卸载罐体内甲酸甲酯混合液，张某某、刘某某便回运输罐车驾驶室休息。 约一两分钟后，张某某、李某某、陆某某、何某某4人发现1#储罐上部导入孔口有白雾状气体冒出来，张某某、李某某用一个塑料杯装来用鼻子闻闻，未发现异常便扔掉杯子不予理会并继续卸载。在卸载甲酸甲酯混合液过程中，张某某、刘某某在运输罐车驾驶室内休息，陆某某、何某某在运输罐车和1#储罐之间，张某某、李某某在运输罐车车尾附近。卸载约10分钟后，整个院坝就像起雾一样，居住在隔壁丰报云村三组民房内的王某某从屋里出来走到运输罐车车尾部位对张某某、李某某说：“赶紧关了，气味太重了，人受不了。”张某某答复：“快了，忍耐一下，还有十多分钟就放完了。”并没有关闭运输罐车液相阀阀门。王某某见张某某、李某某不关闭运输罐车液相阀阀门，便往民房方向走回去。

　　2021年6月12日0时2分，王某某在离开运输罐车车尾大约7、8米远的地方倒地昏迷；张某某、李某某发现后走过去查看情况，并叫喊陆某某去关闭运输罐车液相阀阀门，陆某某将运输罐车阀门关闭好后，在驾驶室内休息的张某某听到车外喊声便从驾驶室下来往张某某、李某某、王某某3人所在位置方向走过去。 0时6分，正在试图将王某某拖离现场的张某某、李某某相继倒地昏迷，接着刚走到何某某附近的张某某也跟着倒地昏迷。

二、事故直接原因

　　未经危险化学品生产、储存许可的贵州三强公司作业点6名作业人员违规作业，将卸料软管一端连接至运输罐车阀门， 另一端直接插入危险化学品储罐顶部导入孔进行敞开式卸料，卸入储罐内的甲酸甲酯混合液挥发蒸气从顶部导入孔溢出并在地势低洼、窝风的作业现场沉积漫延，致使现场作业人员和相邻民宅人员中毒和窒息死亡。

　　 （一）泄漏部位认定

　　1.经贵阳经开区公安分局调查，结合事故现场勘查和相关视频资料分析，可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人为故意破坏因素。

　　2.经事故调查组专家事后勘查表明，未发现1#-7#卧式储罐罐体、卸料软管、运输罐车罐体等其他部位存在泄漏现象。可以排除罐体及卸料软管自身因素引发泄漏的可能。

　　3.通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于贵州三强公司事发地作业场所的监控视频、开展现场勘验、提取对比现场痕迹物证等，认定事故泄漏部位为贵阳经开区丰报云村三组两处民房建筑东朝向露天院坝内安设的1#卧式储罐顶部导入孔。

　　（二）人员中毒和窒息原因分析

　　1.人的因素。卸车作业人员违规直接将卸料软管插入1#卧式储罐顶部入孔进行敞开式卸料，卸料过程中1#卧式储罐内大量甲酸甲酯混合液挥发形成蒸气从储罐顶部导人孔溢出扩散漫延。

　　2.物的因素。事故调查组从1#卧式储罐中取样品送有相应资质机构作物理危险性鉴定和司法鉴定，经鉴定由运输罐车卸入1#卧式储罐内的甲酸甲酯混合液属于危险化学品，其毒性与甲酸甲酯合格品差异较大，是造成中毒窒息的主要原因。

　　3.环境的因素。

　　一是事故场地环境。事故场所地处低洼、窝风地带，东面低于花冠路护坡约3.5米，西面低于自建房群约4米，北面低于现场进口约2米。甲酸甲酯混合液蒸气比空气密度大。事发时段无风（静风，风速0m/s），导致泄漏的有毒蒸气大量积聚不易扩散。

　　二是气象状况。贵阳经开区2021 年6月11日20时-12日20时温度20.3～30.1℃。事故现场1#卧式储罐露天布置，无遮阳遮雨设施，甲酸甲酯混合液属易挥发物质，环境温度较高和罐内有限空间加速甲酸甲酯混合液挥发。

三、涉事企业存在的主要问题

　　（一）贵州三强公司

　　1.未经许可，非法生产、储存危险化学品。未取得危险化学品经营许可证从事危险化学品仓储经营。

　　2.作业场所及设施设备不具备安全生产条件。

　　一是作业场所选址及布置不符合安全标准。生产、储存危险化学品场所选址、总平面布置违反有关安全标准的规定。未远离城镇、居住区、村庄。生产、储存危险化学品场所处于窝风地带。甲、乙类液体储罐区，未与装卸区、辅助生产区及办公区分开布置。

　　二是违法设置作业场所。生产、储存危险物品的生产车间、储存仓库与员工宿舍设置在丰报云村三组两处民房建筑的负一层内，且与员工宿舍未保持安全距离。

　　三是违法设置危险化学品专用仓库。生产场所内的危险化学品专用仓库不符合国家标准、行业标准的要求，未设置明显的标志。

　　四是未设置安全设施、设备。未根据其生产、储存的危险化学品的种类和危险特性，在作业场所设置相应安全设施、设备。

　　五是作业人员个体防护缺失。未为从业人员提供符合安全标准的劳动防护用品。

　　六是警示标志缺失。未在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。

　　七是应急预案和应急物资欠缺，不具备救援能力。未制定危险化学品事故应急预案，未定期组织应急救援演练。

　　3.安全管理混乱。

　　（1）未设置安全管理机构。（2）主要负责人不履职。（3）未依法开展安全生产教育培训。（4）未开展风险隐患排查治理（5）卸车作业严重违规。

　　（二）湖北三宁公司

　　一是违反《化学品物理危险性鉴定与分类管理办法》规定，未对生产、销售的甲酸甲酯混合液进行物理危险性鉴定，并根据鉴定结果编制化学品安全技术说明书和安全标签。

　　二是违反《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》规定，未取得危险化学品经营许可证或危险化学品安全生产许可证经营甲酸甲酯混合液 （危险化学品）。

　　（三）重庆任文公司

　　一是违反《危险化学品安全管理条例》，向未经许可经营危险化学品的湖北三宁公司采购甲酸甲酯混合液。

　　二是违反《危险化学品安全管理条例》规定，未向承运人（湖北潜润公司）说明甲酸甲酯混合液的危险特性以及发生危险情况的应急处置措施。

　　（四）湖北潜润公司

　　一是违反《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019年第29号）规定，鄂N08550-鄂N0889 挂运输罐车未按照移动式压力容器使用登记证上限定的介质范围承运危险货物（登记运输证范围为液化石油气）。

　　二是违反《危险化学品安全管理条例》规定，鄂N08550-鄂 N0889挂运输罐车未根据承运的危险化学品危险特性采取相应的安全防护措施，未配备必要的防护用品和应急救援器材。

　　三是违反《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019 年第29号）规定，鄂N08550-鄂N0889挂运输罐车未随车携带危险货物运单、安全卡。