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内蒙古“4•24”较大生产安全事故

2020-07-30
来源:中国安全生产 作者:


 

      2019424234分,位于乌兰察布市卓资县旗下营工业园区的内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜泄漏扩散至电石冷却车间,遇火源发生燃爆,造成4人死亡、3人重伤、33人轻伤,截至2019820日,直接经济损失4154万元,所有受伤人员均已出院。

 

(一)事故发生经过

 

  201942400 时,聚氯乙烯车间氯乙烯班组丁班接班。班长王鹏飞、转化精馏DCS(自动化控制技术中的集散控制系统)主操作员王荣,转化岗DCS操作员郭芳、精馏岗DCS郭林芳(学员),精馏岗巡检工蔡立红、段慧敏、李建斌,转化岗巡检工杨鹏飞、罗东明、郭永强(学员)上岗。当班公司调度为李志强、闫磊,车间值长为郝建东,车间值班领导为副主任皮运涛。接班后,王荣、郭芳在中控室盯岗操作,在中控室查看转化及精馏数据,未见异常。从生产记录、DCS 运行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综合分析,接班时生产无异常。

  2400 20 分左右,杨鹏飞、罗东明、郭永强从巡检室出来,到转化现场进行巡检,未发现异常,210 分左右,巡检结束,返回巡检室。

  2400 时接班后,王荣按正常工作程序,巡回查看DCS画面,未发现异常,因当日刮大风,现场气柜可燃气体报警仪时有报警,郭芳通知现场巡检蔡立红查看气柜现场情况,蔡立红反馈现场无异常情况,郭芳进行消音处理。

  2423407秒,DCS 运行数据记录显示,氯乙烯气柜压力PI-3101达到峰值5.043kpa,随后开始波动下降。氯乙烯气柜液位LRCI-3101下降至35.163%,随后下降速率加大。24 235 分左右,王鹏飞现场对讲机喊话“现场着火了”,随即王鹏飞、杨鹏飞、罗东明、郭永强开始撤离;王荣听见喊话后,调整画面至气柜画面,发现气柜高度降至约27%,王荣对讲机呼叫王鹏飞,汇报气柜高度一直下降,随即由于爆炸造成中控室天花板脱落,电脑黑屏,主控已无法操作,DCS操作人员开始撤离。DCS 运行数据记录显示,回流阀开度在约2 分钟时间内一线回流阀开度由0%调整至32.499%,二线回流阀开度由73.538%调整至99.191%

 

(二)事故原因分析

 

  1.气柜液位及压力快速变化分析。

  DCS系统气柜压力、高度运行趋势记录显示:接班时气柜压力PI-31013.103-3.144kpa稳定运行;气柜液位LRCI-310135.174-35.184%稳定运行。

  2423320,氯乙烯气柜压力PI-31013.120kpa,然后开始波动上升;氯乙烯气柜液位LRCI-3101显示为36.095%

  2423407秒氯乙烯气柜压力PI-3101达到峰值5.043kpa,氯乙烯气柜液位LRCI-3101显示为35.163%

  2423553秒氯乙烯气柜压力PI-3101下降至3.368kpa,氯乙烯气柜液位LRCI-3101降至29.631%,随即检测元件损坏失效,无压力、液位显示。

  综上分析,气柜压力由3.120kpa迅速上升至5.043kpa,而液位基本稳定,说明气柜处于卡顿、倾斜状态。压力达到峰值后迅速下降,说明氯乙烯气体冲破水封,大量外泄。

  2.回流阀调整过程分析。

  DCS系统压缩机入口压力仪表运行记录显示:23230秒气柜液位LRCI-310135.174-35.184%稳定运行,一线回流阀开度0%,压缩机入口压力0.66kpa;二线回流阀开度74.8%,压缩机入口压力0.612kpa

  23337秒气柜液位LRCI-310136.095%,一线回流阀开度0.208%,压缩机入口压力0.639kpa;二线回流阀开度73.538%,压缩机入口压力0.618kpa

  23407秒气柜液位LRCI-310135.163%,一线回流阀开度5.07%,压缩机入口压力1.96kpa;二线回流阀开度79.408%,压缩机入口压力1.933kpa

  23426秒气柜液位LRCI-310124.227%,一线回流阀开度32.499%,压缩机入口压力2.042kpa;二线回流阀开度99.191%,压缩机入口压力2.011kpa

  在2分钟内,一线回流阀开度由0%调至32.499%,二线回流阀开度由74.8%调至99.191%。全过程由DCS自动控制,无人为干预。

  回流阀开度加大,气柜液位理应上升,而实际气柜液位未上升;回流阀开度加大,压缩机入口压力理应微弱上升,而实际压缩机入口压力在49秒内从0.639kpa急剧上升至2.042kpa,同样说明气柜处于卡顿状态。

  3.报警仪报警分析。

  DCS系统可燃气体报警仪报警记录显示:安装在气柜水槽平台东北侧800mm,距水槽平台面300mm的可燃气体报警仪、安装在气柜水槽北侧500mm,距地面300mm的可燃气体报警仪,在23407秒至3553秒均迅速达峰值75PPm(爆表),证明氯乙烯气体大量泄漏。

  4.泄漏量估算。

  泄漏时气柜压力为5.043kpa,气柜高度为35.163%,气柜容积为5000 m3,此时环境温度为5℃左右,根据公式计算气柜泄漏时总量为1800Nm3,此时压缩机的回流量约等于1200 Nm3,系统的总泄漏量约等于3000 Nm3

  5.相关联装置负荷分析。

  DCS 运行数据记录显示:事发前,乙炔进入转化装置的气量、氯化氢进入转化装置的气量没有明显变化。氯乙烯球罐压力没有明显波动。判定氯乙烯气柜相关联装置对气柜的运行无影响。综上分析,该起事故是因东兴化工公司氯乙烯气柜卡顿、倾斜、环形水封局部减薄,氯乙烯泄漏,向低洼处扩散。

 

(三)事故发生原因和事故性质

 

  (一)直接原因。根据气象分析报告,事故发生当晚,当地风力达到7级,由于事故现场无气象监测资料,受地形影响,狭管效应可能导致事故现场产生8级以上大风,由于强大的风力,以及未按照《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1条、第2.2.2 条规定内容进行全面检修,事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜,开始泄漏,压缩机入口压力降低,操作人员没有及时发现气柜卡顿,仍然按照常规操作方式调大压缩机回流,进入气柜的气量加大,加之调大过快,氯乙烯冲破环形水封泄漏,向低洼处扩散,遇火源发生燃爆。

   (二)间接原因。

  1.企业层面(东兴化工公司)。

  (1)吸取本企业、本行业事故教训不到位。违反《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004 2.1条、第2.2.2 条规定及《内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜检修维护规程》规定,至事故发生时,氯乙烯气柜投用6年未进行全面检修。

  (2)安全设备的安装、使用不符合相关法律法规的规定。违反了《安全生产法》第三十三条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(原国家安全监管总局令第40号)第十三条第(三)项的规定,重大危险源等关键部位的安全控制设备缺失,未在氯乙烯气柜设置紧急切断装置。有毒可燃气体报警习以为常,未及时处置,未分析根本原因进行彻底整改。

  (3)安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十五条第一款的规定,未对从业人员进行全面、系统的岗位操作规程、生产操作技能培训,相关岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉,操作工处理异常情况能力差,在压缩机入口压力降低的情况下,未进行全面分析、及时发现气柜卡顿,仍按照常规操作方式进行操作,加剧了事故的发生。

  (4)安全风险辨识防控能力不足。对氯乙烯球罐、氯乙烯气柜等关键装置和重要部位的安全风险辨识不全面,从企业安全管理人员到岗位操作工,不了解氯乙烯气柜异常工况下以及泄漏后的应急处置方案,安全风险防控能力不足。

  (5)隐患排查治理不彻底。未切实贯彻落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》,隐患排查不彻底,未把自治区安全生产大检查、危险化学品安全专项整治的安排部署、具体要求落到企业生产过程中,致使隐患和问题长期存在,企业长期“带病运行”。

  (6)应急处置不到位。未吸取安全监管部门对其执法检查、对重大危险源现场处置方案演练次数不足的违法违规行为进行处罚的教训,2018年企业氯乙烯球罐、氯乙烯气柜等重大危险源现场处置方案演练未做到每半年一次,且应急预案不完善,应急演练在一定程度上流于形式。

  2.设计层面。

  中国天辰工程有限公司未严格执行《石油化工企业设计防火规范》(GB50160-2008)第4.2.3条规定,违反了《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)第4.5条规定,将氯乙烯气柜、氯乙烯球罐布置在厂区地面标高较高位置,高于转化、精馏、压缩电石冷却等场所地面标高3-8m,其中高于电石冷却厂房地面标高8m。氯乙烯气柜一旦发生泄漏,氯乙烯将向低洼地势蔓延,波及整个生产区域,产生严重安全隐患。

  3.部门层面。

  乌兰察布市应急管理局、卓资县应急管理局等两级应急管理部门,在河北张家口盛华化工“11·28”事故后,开展危险化学品安全专项整治效能不高、效果不佳,存在以文件落实文件的现象。市县两级应急管理部门危险化学品安全监管队伍能力不足、力量薄弱,均无懂专业的安全监管人员,执法检查只停留在表面,未发现并及时对企业存在的违法违规行为进行处罚。

  4.党委、政府层面。

  乌兰察布市、卓资县两级党委、政府安全生产“红线意识”“底线思维”未牢固树立,虽然出台过一系列明确企业主体责任、部门监管责任和党政领导责任的文件,但是对监管部门存在的执法能力不强、人员不足的问题未引起高度重视,加以解决。在督促监管责任落实上、全面加强安全风险管控上存在不足。

  (三)事故性质。

  经调查认定,内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司“4·24”较大生产安全事故是一起生产安全责任事故。


【责任编辑:cheng】